Главная   |  Новости   |  История одного пациента, победившего рак. Почему мужчины выбирают робот-ассистированную простатэктомию?

История одного пациента, победившего рак. Почему мужчины выбирают робот-ассистированную простатэктомию?

02 июня 2017

shutterstock_218303455.jpg

 

Лето 2005 года. Стиву Хенли было шестьдесят четыре года, у него была успешная карьера в компании, оказывающей финансовые услуги, и постоянные отношения. Диагноз «рак простаты» стал для него потрясением. Однако на принятие решения относительно тактики лечения ушло несколько месяцев. Узнав о своем диагнозе в сентябре, он еще пять месяцев консультировался с семью врачами и многочисленными друзьями. Два хирурга рекомендовали ему открытую простатэктомию с доступом в абдоминальной области, два радиолога советовали провести имплантацию радиоактивных семян, два медицинских онколога настаивали на активном наблюдении, и один хирург предложил робот-ассистированную лапароскопию. Именно ее и выбрал Хенли.

Журналист издания Prostate Knowledge медицинской школы Гарварда встретился с Хенли, чтобы узнать подробнее о том, как он принимал решение о терапии. В целях защиты личных данных, имя пациента было изменено. Все медицинские подробности соответствуют действительности.

 

- Можете ли вы рассказать о том, как вам поставили диагноз «рак простаты»? 

В июле я пошел на ежегодную диспансеризацию. Я прошел двадцать четыре километра на веслах и был очень обезвожен. После заплыва я пошел к врачу на прием. Врач провел цифровой ректальный осмотр, после чего у меня взяли анализ на уровень ПСА в крови, который описывает присутствие в крови онкомаркера рака простаты. За год до этого маркер рака предстательной железы показывал 3,5, но на этот раз уровень ПСА в крови был равен 6. Вместо того, чтобы ждать пару месяцев, врач предложил сделать еще один тест ПСА, и через пару недель мы сделали еще один тест. Второй тест показал 4.4.

Мой врач отправил всю информацию в отделение урологии. Они решили, что увеличение уровня было ПСА было довольно значительным и предложили сделать биопсию.

За месяц до биопсии я встретился с медсестрой, которая должна была проводить эту процедуру. Она сказала, что, во-первых, мне не нужно было делать цифровое ректальное исследование перед ПСА; во-вторых, физическая активность и обезвоживание повлияли на результаты анализов. Я также упомянул, что у меня был секс за два дня перед тестом ПСА. Она отметила, что перед ПСА нужно воздерживаться от секса пару дней, и что любой из перечисленных выше факторов мог повлиять на резкий скачок ПСА. Но вне зависимости от этого они посчитали нужным сделать биопсию.

В сентябре я сделал биопсию. Два образца ткани из двенадцати содержали до 20% раковых клеток. На этой стадии я начал консультироваться с врачами. Я сделал еще один тест ПСА через месяц во время одной из консультаций. Маркер показал 3,6. Ирония заключалась в том, что если бы я пропустил предыдущие анализы ПСА и просто записался бы на тест ПСА в октябре, мне никогда бы не поставили онкологический диагноз.

 

- И никто ничего не нашел во время осмотра? 

Нет.  Я, конечно, встречался со многими врачами во время следующих консультаций. Они не обнаружили ни одного узла при цифровом ректальном исследовании.

 

- Помните, вам рассказывали о шкале Глисона и других характеристиках рака после биопсии? 

Показатели по шкале Глисона были 3+3. Все врачи говорили мне, что у меня начальная стадия рака и у меня много времени, чтобы изучить варианты терапии.

 

- Можете ли вы рассказать, что вы почувствовали, когда узнали о своем диагнозе? 

Мне позвонили и сказали, что у меня рак. У меня была назначена первая консультация с одним из урологов, рассказавшим мне о возможных вариантах лечения рака. Я ветеран войны во Вьетнаме, был пилотом вертолета ВМФ. И когда я вернулся из Вьетнама, я понял, что многие вещи не вызывают у меня беспокойства. Это отношение распространилось и на рак. Я знал, что мне нужно делать свою «домашнюю работу». Я решил, что буду делать ее самостоятельно, но эта новость не заставила меня потерять самообладание.

 

- С кем вы общались, когда принимали решение? 

Я поговорил со множеством людей и из медицинской сферы, и с обычными людьми. Я пообщался с ведущими хирургами в области хирургического лечения [простатэктомии], ведущими онкологами, занимающимися имплантацией радиоактивных семян, затем с медицинскими онкологами. Я пообщался с бывшими членами студенческого братства в колледже, у которых был рак простаты, и воспользовался их советами. Я изучил интернет. У штата, в котором я живу, есть вебсайт, на котором перечисляются врачи и указывается число операций, которые они сделали, так что я мог узнать, кто сделал больше всего операций.

Знаете, если вы посмотрите на этот список, это может напугать вас до чертиков. Я понял, что есть люди, которые оперировались по поводу рака простаты у хирурга, который делает две или три операции в год. Я подумал, как кто-то мог принять подобное решение? Мне не хотелось бы, чтобы меня оперировал хирург, который делает одну операцию в год!

 

- Что советовали врачи?

Сначала я консультировался с двумя хирургами, которые делали открытые операции. Так как у меня был рак на ранней стадии, я не опасался того, что он может распространиться на другие органы.

Самое большое беспокойство у меня вызывал вопрос о том, смогу ли я сохранить потенцию. И ни один из хирургов не мог заверить меня, что они смогут сохранить один из нервно-сосудистых пучков, позволяющих мне сохранить потенцию [см. «нервно-сосудистые пучки» ниже]. И тот, и другой сказали мне, что у меня рак в «верхней части узла», и показали, что нервные окончания проходят как раз рядом.

Так что они не могли сказать, смогут ли они спасти нервные окончания, пока не начнут оперировать. Они были достаточно уверены в том, что они смогут спасти другую долю. Это даст мне, по крайней мере, 33% вероятность того, что я смогу сохранить потенцию.

 

Нейрососудистые пучки

В этих двух долях предстательной железы находятся нервы и кровеносные сосуды, необходимые для поддержания эректильной функции и потенции. Таким образом, хирурги не были уверены в том, что им удастся сохранить нейрососудистые пучки, по крайней мере, в одной доле. Если бы они не могли спасти нейрососудистый пучок с одной стороны, вероятность того, что у меня будет эрекция после операции, была бы всего 33%. Поэтому я решил послушать другие мнения и поискать другие варианты лечения. Я сходил на консультацию к двум радиологам и двум онкологам. Оба онколога считали, что мне нужно подумать о возможности активного наблюдения. Некоторое время я обдумывал эту возможность. Я  хотел бы, чтобы моим заболеванием занимались. Я не хотел бы, чтобы надо мной что-то висело, пока идет время.  

 

- Почему онкологи рекомендуют активное наблюдение? Вы отметили, что второй онколог, который вас консультировал, привел серьезные аргументы в пользу этой терапии.

Это так. Прежде всего, его беспокоило, какое качество жизни у меня будет после операции. Я поделился с ним своими опасениями о проблемах с потенцией.  

 

- Какую статистику он представил?

Он сказал, что некоторые статистические данные на самом деле сфальсифицированы. Некоторые врачи не задают сложные вопросы. Он привел в пример известного врача, который спрашивает своих пациентов после операции, довольны ли они ей. И, конечно, если ты думаешь, что у тебя больше нет рака, ты скажешь: «Конечно, я доволен операцией». Но этот врач не будет спрашивать тебя, довольны ли вы своей потенцией, есть ли у вас недержание и т.д.  

Врач, у которого я консультировался, пришел к довольно неутешительным выводам, поэтому он думал, что мои шансы на выздоровление после открытой операции были менее оптимистичными, чем говорила статистика [исследования, которые используют опросы, чаще отмечают конкретные побочные эффекты по сравнению с другими методами выборки. Смотрите, например, «Исследование результатов лечения рака предстательной железы» ниже].

 

Исследование результатов лечения рака предстательной железы

В этом исследовании участвовали 1291 мужчин в возрасте 39-79 лет, заполнившие опросные листы, где задавались вопросы об определенных изменениях в работе мочеполовой системы после радикальной простатэктомии. После опроса, спустя 18 месяцев или более после лечения, 8,4% мужчин сообщили о недержании, а 59,9% сообщили о том, что они страдают импотенцией.

 

- Что посоветовали ваши онкологи-радиологи?

Оба они произвели на меня впечатление. Они рассказывали мне об имплантации радиоактивных семян [брахитерапии]. Я заметил одному из них, что информации было слишком много, и спросил, что бы вы делали, если бы были на моем месте. И он ответил: «Знаете, я на 20 лет моложе вас. Если бы у меня был рак простаты, я выбрал бы операцию, потому что мне больше всего хочется жить долго». И я сказал себе, что я тоже хочу жить долго!

 

- Доказал ли он, что в результате операции пациент будет жить дольше?

Нет, он этого не сделал. Проблема в том, что им не хватает статистики по имплантатам радиоактивных семян, чтобы понять, полностью ли они выбивают рак из организма. Но меня убедило то, что этот врач, предлагавший имплантацию радиоактивных семян, сказал, что если бы он был на моем месте, он выбрал бы операцию. Я сразу отказался от «семян».

 

- Упоминали ли радиологи о возможности облучения внешним пучком?

Оба из них говорили, что что-то можно использовать, но они фокусировались на своей области – брахитерапии [преимущество этого метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани].

 

- Что было дальше?

Уже шел декабрь. Я был недоволен той получаемой информацией. Я не собирался делать брахитерапию. Я договорился об операции в марте. Хотя врачи говорили мне, что у меня было полно времени обдумать все возможности, я чувствовал, что пора принимать решение, потому что я изучал возможности три месяца.

Тем временем, двум моим приятелям из студенческого братства тоже поставили диагноз «рак простаты». У одного была открытая операция в другом городе. Я поговорил с ним и его женой по телефону в наушниках, так, чтобы иметь возможность услышать их обоих. Они откровенно рассказывали о своей жизни и о реабилитации после операции. У него была операция в середине июля, а говорил я с ними в начале октября. Ему удвалось контролировать недержание, но хотя он ежедневно принимал виагру, у него не было признаков эрекции. С момента операции уже прошло три месяца.

 

- Вы говорили с ним после этого? У него были признаки улучшения? 

Я беседовал с ним перед операцией. С тех пор прошло восемь месяцев, и у него по-прежнему не было эрекции. Мой другой приятель из студенческого братства понял, что у него был обнаружен рак простаты через неделю после меня. И мы обменивались сообщениями, пока принимали решение. Он прочел книгу известного хирурга и решил назначить с ним консультацию, чтобы обсудить открытую хирургическую операцию. Но в этой книге также упоминался другой врач, в той же самой больнице, который сделал лапароскопическую хирургическую операцию. Встреча с первым хирургом прошла хорошо. Но когда он и его жена уезжали из больницы, он сказал: «Я собираюсь позвонить врачу, который делает лапароскопию, и спрошу, может ли он меня принять». К счастью, второй врач был там и у него было время. В конце концов, мой друг решил делать лапароскопическую операцию. В январе у него была операция, после которой он очень быстро восстановился. Он посоветовал мне рассмотреть эту возможность, что я и сделал. Но с тех пор, как мне поставили диагноз, моя подруга призывала меня рассмотреть возможность робот-ассистированной операции, потому что ее инвестиционный консультант рекомендовал ей инвестировать какие-то деньги в компанию, выпускающую роботизированные устройства. Вначале я согласился, но я не воспринимал это всерьез.  

Один из наших друзей знал, что у меня был рак. Он позвонил моей подруге и спросил, видели ли мы статью о роботизированной хирургии. Статья только что появилась в журнале. Мы ее не видели, но нашли. В статье было интервью с пациентом, которому была сделана робот-ассистированная операция. Он говорил, как легко прошла операция, как быстро он поправился и мог вести активный образ жизни. В статье упоминались два врача из другого города. В рамках своего исследования я подумал, что мне нужно поговорить и с тем, и другим. Я договорился о том, чтобы увидеться с ними в феврале. Моя девушка поехала со мной. Но меня так впечатлил первый хирург, что я отменил встречу со вторым.

 

shutterstock_218302969.jpg

Стиву Хенли было шестьдесят четыре года,  у него была успешная карьера в компании и постоянные отношения. Диагноз  «рак простаты» стал для него потрясением. "Я рад, что это уже позади", – сказал Стив после робот-ассистированной операции. 

 

- Что произвело на вас такое впечатление?

Ну, во-первых, его бэкграунд. Этот хирург учился делать открытую простатэктомию, но затем он заинтересовался лапароскопическими операциями, поэтому отправился во Францию, чтобы изучать эту технику, а потом начал использовать ее в собственной практике. Когда появилась роботизированная лапароскопическая хирургия, он тоже нашел время, чтобы ее изучить [см. рисунок 1]. Так что я встретил человека, который был на передовом крае медицины, посвятившего себя тому, чтобы стать лучшим хирургом. Это придало мне уверенности. Один из вопросов, который я задал ему об операции, был таким: «Что будет, если робот сломается во время операции?» Он ответил: "Тогда я тебя вскрою и закончу операцию".

Это важно, потому что многие хирурги, обученные делать лапароскопические операции, не умеют проводить открытую операцию. Но в ходе операции им нужно переключиться и делать открытую простатэктомию [см. рисунок 2]. Он сказал именно это. Но еще важнее был его ответ на другой вопрос. Я сказал: «Вы изучали все эти три дисциплины, так почему вы думаете, что роботизированная хирургия – это лучший выбор?» Он сказал: «Возможность увеличить изображение делает его примерно в 12 раз информативнее восприятия глаза во время операции, так что когда я накладываю шов, он выглядит так резко, что качество самой операции становится выше». Он даже сказал, что эта техника позволяет ему увидеть цветовую дифференциацию, которая демонстрирует, где начинается и где заканчивается рак. Он сказал, что во время открытой операции это попросту невозможно. И реабилитация происходит значительно лучше.

 

- Он что-нибудь говорил о визуализации сосудисто-нервных пучков?

Да, он был вполне уверен в том, что имея в распоряжении возможности визуализации, он просто мог их сдвинуть в сторону и без проблем удалить простату. Он сказал: «Если рак распространился на семенные пузырьки, тогда придется, очевидно, работать с этим. Но мы не можем об этом узнать до операции». Он был убежден в том, что после операции я буду в хорошей форме.

 

- Вы рассматривали возможность проведения роботизированой операции ближе к вашему дому?

Изучал. Но я провел исследования и, похоже, там, где я жил, эти операции делали очень немногие. У хирургов был весьма скромный опыт. Например, хирург в нашем городе сделал 50 таких операций. Доктор, с которым я консультировался, провел более 400 таких операций. И я думал: "Ок, 50 против 400. Я лучше буду оперироваться у хирурга, который сделал 400 операций".

 

- Учитывая то, что вы живете в одном городе, а операция будет в другом, какую логистику было необходимо продумать?

Были некоторые проблемы с логистикой. Я сделал анализы, необходимые перед операцией, в больнице у дома, а затем отправил их хирургу из другого города. Он был готов принять их анализы. Во время операции мне поставили катетер. Хирург был не против того, чтобы снять катетер в больнице недалеко от дома, но больница не хотела иметь с этим дело, потому что это была не их операция. В конце концов, мне пришлось отправиться в другой город, чтобы снять катетер.

 

- Сколько дней он стоял?

 Пять дней.

 

- Расскажите немного подробнее об операции и о том, что вы чувствовали после.

Мы с подругой приехали в больницу за день до операции. У них есть комнаты, которые можно забронировать заранее. Операция была назначена на 10 утра. В 9 утра я должен был быть в предоперационной. Но возникло недопонимание, и я попал в операционную только днем. Я провел целый день в комнате ожидания, это было довольно скучно. Меня забрали на операцию в 16:30, закончили оперировать в 18 часов. Я провел ночь в больнице, на следующий день в 10:30 я выписался.

 

- Как вы себя чувствовали?

Я чувствовал себя прекрасно. Мы взяли такси до вокзала. Я прошел четыре пролета так быстро, как только мог. И я чувствовал себя отлично.

 

- Были ли у вас послеоперационные осложнения?

Нет.

 

- И что показали последние диагностические исследования?

Они показали чистую границу, они удалили все раковые клетки.

 

- Они брали образцы лимфатических узлов?

Да, и лимфатические узлы были чистыми. Никакого рака.

 

- Если бы вы давали совет людям, которые пытаются взвесить все возможности, что бы вы им сказали?

Я думаю, что важно принимать комфортное для вас решение. Я потратил много времени на то, чтобы попасть туда, где я чувствовал себя комфортно. Я думаю, что я сделал правильный выбор. И я могу жить, что бы ни происходило. Я думаю, что всем нужно прийти к этому.

Конечно, у меня было много времени. У меня не было агрессивной стадии рака, поэтому я был уверен в том, что мой рак излечим. Больше всего меня беспокоила моя сексуальная состоятельность.

 

- Как проходила реабилитация?

Потенция вернулась ко мне через месяц после операции. У меня была проблема с недержанием. Я разговаривал со своим  врачом несколько недель назад, он предложил сеанс терапии с использованием биологической обратной связи (БОС) неподалеку от моего дома. Он сказал, что возможно я неправильно делаю упражнения Кегеля. Но он пообещал, что проблема с недержанием решится. Просто нужно проявить немного терпения [упражнения Кегеля направлены на мышцы малого таза, которые используются для профилактики и лечения недержания мочи].

 

- Как прошел сеанс биологической обратной связи?

У меня был только один сеанс. Через пару недель планируется еще один. Во время сеанса БОС один датчик располагался на животе, другой в анусе. Датчики подключаются к компьютеру. Я делал упражнение Кегеля. График показал, что я не использовал абдоминальные мышцы, то есть я делал упражнения правильно, но мышцы сфинктера были недостаточно сильными, чтобы я мог сдерживать сокращения. Медсестра показала мне, как лучше делать упражнение Кегеля.

 

- Улучшилась ли ситуация с недержанием?

Уже несколько месяцев мне больше не нужна урологическая прокладка на ночь. Когда я занимаюсь греблей, у меня нет такой проблемы. Если я сижу за письменным столом, проблем тоже не возникает. Сложнее всего бывает, когда я лежу на диване и смотрю телевизор. Недавно я пошел на спектакль по пьесе Шекспира на площадку под открытым небом, в общественном парке. Я сидел на одеяле, это был полный кошмар. Так что недержание связано с положением тела.

 

- Я знаю, что вы довольны вашей потенцией. Вы делали что-нибудь для того, чтобы ускорить реабилитацию?

Хирург сказал мне, что чем больше сексуальной активности у человека после операции, тем выше его шансы на выздоровление. Если человек не занимается сексом, это усложняет задачу. Я слышал об этом и от других врачей.

 

- Да, это так. Мы тоже говорим об этом пациентам все время. 

Перед операцией меня больше интересовал секс, чем упражнения Кегеля.

 

- У вас брали анализ на ПСА после операции?

Да. Уровень ПСА составил 0,1. И цифровое исследование тоже ничего не показало.

 

- Обладая теми же знаниями, что и сейчас, выбрали ли вы такой же вариант терапии?

 Без сомнений. Я рад, что это уже позади.

 

- Есть какие-нибудь мысли напоследок?

Существует огромный объем информации о раке. Легко в этом потеряться. Чем больше информации я получал, тем сложнее мне было спокойно принять решение, пока я не нашел робот-ассистированную хирургию.

Выбор терапии - непростое решение для всех, но я думаю, что чем больше мнений вы услышали и чем лучше вы изучили эти вопросы, тем легче принять подходящее именно вам решение. Ошибкой было бы выбрать что-то одно, не зная о том, какие существуют альтернативы.

  

Публикуется по материалам издания Prostate Knowledge Медицинской школы Гарварда