Главная   |  Новости   |  Хирург из Нью-Йорка Bernard J. Park: “ Робот da Vinci в медицине – это примерно как машина Tesla в автопроме”

Хирург из Нью-Йорка Bernard J. Park: “ Робот da Vinci в медицине – это примерно как машина Tesla в автопроме”

21 июля 2017

 

США сегодня переживает бум роботической хирургии. По официальной информации компании Intuitive Surgical, 90 % урологических и гинекологических операций в штатах делаются робот-ассистированным методом. Как обстоят дела с другими направлениями? Нам удалось поговорить с пионером роботизированной торакальной хирургии, который прибыл в Санкт-Петербург на международный конгресс «Актуальные проблемы современной кардиоторакальной хирургии» по приглашению Петра Казимировича Яблонского. Именитый хирург из Нью-Йорка Bernard J. Park во время своего визита в Северную столицу прочитал доклад, показал свое мастерство во время "живой хирургии" и пообедал с "М.П.А. Медицинские партнеры”. Профессор Мемориального центра лечения раковых заболеваний Sloan-Kettering одним из первых разработал метод роботизированной лобэктомии для лечения локализованного рака легких. 

 

Несмотря на то, что Бернард Парк был в операционной СПбНИИФ вперые, он довольно быстро освоился и управлял всеми процессами, как подобает настощему профессионалу.

 

Мы встретились за завтраком в отеле, чтобы сопроводить иностранца на операцию. Бернард Парк, который входит в тройку ведущих торакальных хирургов мира, оказался приятным и простым собеседником с отличным чувством юмора. И хотя ему предстояла показательная робот-ассистированная лобэктомия у больного раком легких (пациента он выбрал накануне вечером), на его лице не было ни следа волнения. С собой Парк прихватил банан, чтобы энергии хватило наверняка. Некоторые врачи в США перекусывают прямо во время операции: а почему бы и нет, ведь они оперируют в комфортной нестерильной зоне. 

Бернард Парк застал эволюцию робота от S до ХI – он работал на всех системах da Vinci c 2002 года. В Мемориальном центре лечения раковых заболеваний Sloan-Kettering в Нью-Йорке, где оперирует Парк, установлено 8 роботизированных систем Xi (на момент нашего интервью центр закупил девятую систему). Хирург признается, что сбился со счета в количестве проведенных операций. 

 

После операции Парк похвалил своего ассистента – хирурга СПбНИИФ Григория Кудряшова. 

 

Bernard J. Park: Вы ведь не экскурсовод, верно? 

 

– Да, сегодня я буду брать у вас интервью. Я – редактор сайта о роботической хирургии в России. Это проект компании "М.П.А. Медицинские партнеры", официального дистрибьютора роботов da Vinci в России, и не только роботов.

 

Bernard J. Park: То есть они занимаются не только роботизированными станциями, верно? А чем они еще занимаются?

 

– Компания участвует в различных проектах не только по роботической хирургиии, но и другому оборудованию для лечения и диагностики, например, Fusion и BK. Одним словом, занимается оснащением медицинских центров современными технологиями. Плюс, конечно же, активно способствует развитию роботической хирургии в России.

 

Bernard J. Park: Вообще, есть два направления популяризации робота. Первый – это хирурги, которые больше не хотят оперировать вручную. И второй – пациенты, которые хотят, чтобы их оперировали с роботом.

 

– Согласна с Вами. Что Вы можете порекомендовать хирургам, которые никогда не использовали робота da Vinci?

  

Bernard J. Park: Думаю, хирурги, которые уже проводят лобэктомию, могут легко научиться работать с роботом.

 

 

– Я слышала, вы одним из первых использовали робота на легком. 

 

Bernard J. Park: Да, я был вторым хирургом, который оценил пользу от робота. Так что я постарался разобраться в принципах его работы.

 

– Откуда Вы родом? Из Нью-Йорка?

 

Bernard J. Park: Мои родители – выходцы из Кореи. Сам я родился в г. Филадельфия, штат Пенсильвания. Кстати, в нашей больнице в Нью-Йорке лечилось много пациентов из России, они были из Бруклина. Поэтому мы вылечили немало русских.

 

– Кстати, как вам в России?

 

Bernard J. Park: Я уже был в Новосибирске, в институте Мешалкина (СФБМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина. – Прим. ред.). Это мой второй визит. Знаете, приехать в Россию – это целое приключение, и я хотел приехать сюда с детьми, потому что они никогда не были в России, это довольно нестандартное место. Здесь особая атмосфера. Плюс это новый опыт. В Соединенных Штатах… Ну, знаете, между США и Россией отношения достаточно напряженные. Но это все политика. Так что я подумал – моим детям стоит посетить Россию, чтобы понять, что русские ничем не отличаются от других. Понимаете, русские, американцы – люди везде одинаковые.

 

– Да, мы не инопланетяне.

 

Bernard J. Park: Только не говорите об этом заграницей, пусть это останется между нами.

 

– А вы слышали о российском роботе-хирурге?

 

Bernard J. Park: Нет.

 

– Есть технический проект по созданию робота. Но пока это только прототип.

 

Професор Бернард Парк и 70-летний академик Владимир Алексеевич Порханов после трансляции операции. К слову, главный врач ККБ №1 активно развивает торакальную роботическую хирургию в крупнейшем в России медицинском центре. 25 апреля 2017 года ему было присвоено звание Героя Труда Российской Федерации за особые трудовые заслуги перед государством и народом.

 

Bernard J. Park: Да. Это интересно. В разных странах есть своя программа создания робота. Кстати, слышал, что русские машины не очень хорошие, это правда?

 

– Некоторые – да, некоторые хороши. По-разному.

 

Bernard J. Park: А какие машины – хорошие?

 

– УАЗ "Патриот" хорош, особенно для бездорожья.

 

Bernard J. Park: Роботы da Vinci используются уже больше 20 лет. И об этом стоит задуматься. Но ни одна страна, ни одна компания за это время еще не произвела нормального компьютерного чипа, способного конкурировать с da Vinci.

Как говорят мои друзья, я использую Tesla в медицине и вожу Tesla. Это не только машина на электрическом ходу. Она способна проехать до 300 км и основана на передовых технологиях. Большинство людей не могут себе ее позволить, верно? И с роботами Intuitive так же. Они отличные, но их мало кто может купить из-за высокой цены. Так что существуют другие машины, которые не настолько прокаченные, но они такие же функциональные. Собственно, это и есть мое мнение о da Vinci в медицине. Некоторым хирургам нужны преимущества 3D-видения и степени свободы, но им не нужны такие характеристики в идеальном формате. Знаете, им просто нужно, чтобы они были достаточно хорошими.

 

– Что вы думаете про серию da Vinci Xi, как вам особенности масштабирования? Кстати, у нас в России роботы Xi скоро поступят в больницу в Санкт-Петербурге и больницу на Ленинградском проспекте в Москве.

 

 Bernard J. Park: Да. Мне сказали, что профессор Яблонский тоже ждет его и назвал работу с роботом Xi легкой. Работа на нем действительно легче проходит и для медсестер, и для хирурга.

 

 Больше всего Bernard J. Park любит проводить время за манипуляторами робота. Хотя подсоединение троакаров к пациенту врач тоже осуществляет сам. 

 

– Почему вы выбрали операции именно с роботом?

 

Bernard J. Park: Причина, по которой мне нравится роботическая хирургия, кроется в манипуляторах. Ими работать намного удобнее, чем в открытую.

   

Трансляция роботической лобэктомии локализованного рака легких под управлением именитого врача шла параллельно с классической операцией 70-летнего академика Владимира Порханова, который за всю жизнь сделал порядка 20 000 открытых операций. “Нежные руки человека с тяжелым характером”, – комментировали в зале коллеги-врачи. Эти руки достаточно агрессивно, по сравнению с роботом, прощупывали каждый сантиметр легкого пациента, в то время как инструменты da Vinci под управлением профессора Парка аккуратно двигались шаг за шагом, миллиметр за миллиметром пробирались между слоями тканей, практически не оставляя за собой следа. Уже на экране было видно, чей пациент оправится после операции раньше, хотя оба хирурга, безусловно, маститые специалисты своего дела. Современные технологии сокращают количество болевых ощущений для пациентов. Операция Бернарда прошла на одном дыхании, единственная заминка произошла в конце – опухоль оказалась слишком большой и "неповоротливой", чтобы достать ее между рёбер, но профессор из Нью-Йорка виртуозно справился с задачей. После трансляции Парка ждала его жена Алиша и трое детей. За обедом в семейном кругу профессора мы продолжили разговор о том, как устроена роботическая хирургия в Штатах.

 

– Было ли Вам сегодня сложно?

 

Bernard J. Park: Немного. Из-за анатомических особенностей пациента. Из-за его веса в 110 кг. Он был очень внушительным. И у него были очень плохие легкие. И обычно инструмент, который я использую для ретракции легких, отличается от того, которым я оперировал сегодня. А нужного инструмента у организаторов не было.

 

– Плюс обычно Вы проводите такие операции на Xi?

 

Bernard J. Park: Да, но я провел сотни операций на Si. В принципе, я работал на всех системах da Vinci. Просто мне нужен был тот самый инструмент, без него было непросто.

 

 

– Сколько операций в день Вы проводите в больнице?

 

Bernard J. Park: По-разному. Если я делаю только роботические операции в одном помещении, то могу выполнить 3 операции за день. Иногда бывают операции не с роботом. Тогда получается около шести. Но мне больше нравится сидеть и управлять действиями робота во время операции, пока мой ассистент контролирует стол.  

 

На операции присутствовал и технический представитель компании Intuitive Surgical Илья Пологов. Справа от хирурга. 

 

– Ух ты. У нас такое количество операций только у Дмитрия Пушкаря, но он делает урологические. Процент торакальных в России пока невелик. 

 

Bernard J. Park: Но я провожу такие операции уже лет 15. В первые пять лет я проработал только 100 случаев. Потому что у меня не было опыта, да и робота под рукой. Но когда робот появился в нашей больнице, с каждым последующим годом и в течение последующих десяти лет я делал примерно по 200 операций в год. Так что всего я проработал, наверное, порядка 2000 случаев.

  

– Это все операции на легких?

 

Bernard J. Park: На легких, пищеводе и средостении.

 

– Какая операция была самой сложной в вашей практике?

 

Bernard J. Park: Самые сложные случаи – у пациентов с локализованным и прогрессирующим раком легких. Когда есть вероятность распространения рака на другие органы.

 

 

Сын профессора (без стеснения): Что, никто не выжил?

 

Bernard J. Park: Нет, все выжили.

 

Сын профессора: Но были ошибки?

 

Bernard J. Park: Ошибок не было. Будучи студентом, я проводил операцию на сердце вместе с одним из докторов. И мы не могли вывести пациента из комы. И это скорее характерно для операций на сердце, чем на легких. Операция – это всегда риск для пациента. Но обычно все проходит безопасно.

 

– Как у вас происходит общение с пациентами?

 

Bernard J. Park: Обычно мы встречаемся с пациентом, чтобы все обсудить, и они подписывают бумаги. Вы видите пациента прямо перед операцией и сразу после нее. Вы можете присматривать за пациентом и заботиться о нем после операции. Потому что многие пациенты хотят, ну, знаете, встретиться со своим хирургом после операции и все обсудить.

 

Главный торакальный хирург России Петр Казимирович Яблонский дискутирует с Парком на тему лапароскопии. Бернард называет методику "однорукой хирургией". 

 

– Как вы думаете, почему в Штатах намного больше роботов, чем в России?

 

Bernard J. Park: В Соединенных Штатах пациент не должен платить за робота. Думаю, только при операциях на простате могут быть исключения в виде небольших взносов. Расходы на операцию берет на себя больница, именно она решает, хочет ли она платить за операцию на роботе.

 

– То есть тут можно обсуждать вопрос со страховкой и ее возможностями?

 

Bernard J. Park: Да.

 

– В России иногда человек оплачивает свою страховку и лечение, иногда это делает государство. Есть специальная программа «Высокотехнологическая медицинская помощь».

 

Bernard J. Park: Так сколько всего роботов сейчас в России? 31?

  

- 26.

 

Bernard J. Park: Думаю, у нас в Манхэттене роботов больше, чем во всей России. Хотя Россия очень большая страна. У нас 9 роботов стоит только в Мемориальной клинике. В еще одной нью-йоркской больнице, по-моему, 6 роботов. Не знаю, сколько роботов сейчас в Колумбии. В общем, в городе роботов много.

 

 

Сын профессора: Вы что, соревнуетесь, у кого роботов больше?

 

Bernard J. Park: Да нет.

 

 По словам жены Бернарда Парка, Алиши, его любовь к роботической хирурургии берет начало из страсти по компьютерным играм. 

 

– Алиша, каково это – быть женой роботического хирурга?

 

Bernard J. Park: А я знаю, что она скажет.

 

Алиша: Ну, я привыкла к его профессии. Отец моего мужа тоже был доктором, и они жили хорошо. Да, и они путешествовали по озеру Онтарио. И когда муж был маленьким, ему нравилось играть в одну игрушку, кажется, "Пакмен", там был джостик, ну и прочие приспособления. Знаете такую игру?

 

– Да-да. Где желтый человечек ходит и съедает вишенки.

 

Алиша: Когда муж был маленьким, он много играл в нее (Полагаю, речь идет про приставку. – Прим. ред.). И, знаете, раньше работа дома за компьютером для простых людей была чем-то сверхъестественным. Считалось престижным иметь дома видеоигру. Многие американские семьи не могли позволить себе компьютер и приставку. И теперь с роботом многим хирургам намного легче работать. Но он, к сожалению, тоже не всем доступен. Я знаю многих докторов, которые не проводят операции с роботом, потому что не имеют возможности даже попробовать. А мой муж может. Потому что с детства все это очень любит. Так что, я думаю, мой муж – очень хороший роботический хирург. В операциях нужна внимательность, а он очень внимателен к деталям. 

 

Kqlr7pM_WcI.jpg

Семейное фото Парков на память о визите в Россию. 

 

На следующий день профессор Бернард Парк прочитал доклад, где развернуто постарался ответить для коллег на вопрос: "В чем плюсы робота в хирургии?"

 

"Один из наших старших хирургов из Германии сказал: «О, робот – просто маркетинговый инструмент, и у него нет преимуществ». Итак. Давайте взглянем на преимущества роботической хирургии с моей стороны, как специалиста по торакальной хирургии, – начал свое выступление Парк. – Почему же роботизированная хирургия?"

 

 

"1. Изначально роботы были созданы для использования в кардиохирургии и кардиоторакальной хирургии. Таким образом первыми операциями были торакальные и кардиооперации. Но следует отметить, что рост роботической хирургии был обусловлен работой хирургов, специализирующихся на лечении органов таза – урологов и гинекологов.

 

2. Я начал использовать роботическую станцию в 2002 году по окончании обучения в Caring & Care Center. Если кто-то из вас будет в Нью-Йорке и захочет прийти в наш Мемориальный центр лечения раковых заболеваний Sloan-Kettering – у нас есть 9 роботизированных систем, милости просим.

 

3. Мы делаем операции в области гинекологии, урологии, головы и шеи, а также колоректальной, педиатрической, гастроэнтерологической (верхние пути) и торакальной областях. Но большая доля роботических операций центра пришлась на торакальную хирургию. Поэтому мы можем считаться основателями роботической хирургии в этой области.

 

Справа – кариохирург из Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Алексей Николаевич Архипов. Он выступал с докладом после Парка. 
 

4. Затем вышла S версия робота и Si версия робота. Итак, в 2011 году в США большинство случаев использования робота было в урологии и гинекологии, примерно 16% составили торакальные операции, что подтверждает актуальность для этой области. Далее давайте обсудим текущее положение.

 

5. Если посмотреть на базу данных по страховкам, то есть закрытую базу данных, то 7 лет назад только 6% операций по лобэктомии проводилось миниинвазивно по всей территории Соединенных Штатов. Почему? Потому что миниинвазивная хирургия не считалась стандартом при обучении хирургов 5 лет назад, плюс были ограничения по инструментам.

 

6. Но доля роботической хирургии возрастает. Роботическая хирургия делает то, что должна – совершает переход от открытой хирургии к миниинвазивной. Мы продемонстрировали операцию, проведенную у одного из когорты пациентов в нашем Мемориальном центре и опубликованную ранее в этом году в журнале "Анналы хирургии".

 

7. Итак, поэтому мы сейчас пришли к роботической хирургии. Насколько мне известно, в России скоро появится робот версии Xi. Этот робот – более подходящий для использования медсестрами и ассистентами. На нем очень легко использовать лазер и просматривать оперируемые области без необходимости оглядываться и совершать иные манипуляции. Оптимальной характеристикой робота, на самом деле, является кнопка patient clearance, которая не требует изъятия инструмента для его промывки.

 

Это уже не первая встреча российского кардиохирурга Алексея Архипова и торакального хирурга из Нью-Йорка Бернарда Парка.

 

8. Есть множество технических аспектов, которые выгодны хирургу при применении роботической системы. Но менее ясными остаются выгоды для пациента из-за отсутствия данных по этому вопросу.

 

9. В основном сравнивают роботическую и нероботическую миниинваивную хирургию. В частности, это касается эзофагэктомии. Кривая обучения в данном случае очень сложна, и эта сложность влияет на пациентов. Я настоятельно рекомендую при планировании проведения роботизированной эзофагэктомии посетить медицинские центры, успешно проводящие роботические операции. И необходимо четко понимать, как проводить удаление остеом так, чтобы пытаться достичь порога неуспешных операций в 10% или менее в рамках роботической хирургии. Нельзя допускать того, чтобы робот ассоциировался с осложнениями, так что все снижения затрат будут перечеркнуты проявившимися проблемами. Только оттачивая мастерство, вы сможете конкурировать с другими роботическими хирургами, с большинством из них.

 

10. Пациенты не должны платить здоровьем за использование робота. На самом деле, для хирургов в США это является барьером (который я таковым не считаю). Но он актуален для многих торакальных хирургов США. Потому что за пределами Нью-Йорка в больнице может быть 1 робот. И к нему выстраиваются очереди. Там могут проводиться и урологические, и гинекологические, и другие типы операций, в ожидании которых пациенты проводят несколько недель. Потому что хирурги делают операции по поводу рака простаты, когда от него никто не умирает. Но наши пациенты с раком легких не могут так долго ждать. Так что доступ к роботу – это проблема многих других хирургов, но не моя.

 

11. Далее вопрос: «Что я не могу делать при помощи робота?». Мы можем обеспечить послеоперационный покой, можем работать в рамках постиндукционной терапии, проводить локальные операции.

Возможно, единственным барьером является степень прогрессирования заболевания. Может быть, там требуется васкуляризация и лобэктомия. Но даже такие операции проводятся в Китае при помощи двойных консольных роботов.

 

12. Как-то у меня было несколько пациентов, которых я должен был оперировать одного за другим. Иногда, при наличии ряда осложнений, необходимо остановиться и подумать, где в технике вы ошибаетесь и как вы ошибаетесь.

 

13. Нельзя допускать даже одного осложнения на каждые 10 пациентов. И если у вас такие результаты в классической торакальной хирургии, то робот не поможет исправить ваши ошибки. Так что это критично. Для операций по показаниям типа мастодинии роботическая хирургия является отличным инструментом благодаря хорошей работе и низким рискам. Однако большинство операций необходимо проводить с осторожностью и пониманием своих действий. Так, чтобы пациенты не пострадали.

 

В центре – Йенс Рюкерт (Jens C Rückert), шеф торакального отделения клиники Шарите (Берлин).
 

14. У робота очень удобная флуоресцентная подсветка кровоснабжения. Теперь я стандартно ввожу индоцианин зеленый внутривенно и вижу, насколько оптимально соответствует профузия. Мне это видно благодаря флуоресцентной подсветке в системе при нажатии кнопки Firefly. И вы можете это видеть. Это еще не было опубликовано как преимущество, но я всегда использую это при стандартном ходе операции.

 

15. Сегодня в США более 50% наших (торакальных) роботических операций проводятся на онкопациентах. Так что если целью стоит внедрение миниинвазивных операций в лечение большинства пациентов, то хорошо, если Вы можете сделать это при помощи робота. Отлично, если Вы можете сделать это без него. Здесь не должно быть конкуренции. Если цена робота слишком высока, думаю, стоит проводить такие операции по-другому. Лично я всегда выбираю робота. Это лучшее решение для хирурга, это лучшее решение для меня. И это лучшее решение для пациента".

 

 

Фото: Максим Грачев

Текст: Мария Виннер